HLA TYPING SEARCH

Date：2008/12/2

*Urgent Search： YES NO

Patient Information

* Patient's First Name：

* Last Name：

* Social Security No. / ID：

* DOB： (DD) (MM) (YYYY)

Address：

* Country：

Telephone：

Fax：

* Diagnosis：

* Date of Diagnosis： (MM) (YYYY)

Describe Patient's Condition：

* Race：
White Black or African American Asian Native Hawaiian or Other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native Unknown Patient Declined Other, please specify

* Gender： Male Female

* Weight： kg

* ABO/Rh： /

Patient's HLA Typing

*A / ‧ *B / ‧ *DR/DRB1 /
*C / *DQ/DQB /

Test Method： Serological DNA values ( SSP SSOP SBT Other )

* Whether the test foundation has been accredited by ASHI？ YES NO

* Whether the specimen need for HLA Recheck？ YES NO

Family Member's HLA Typing

Relation：