防疫調查表 | 生之寶

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防疫調查表

本人姓名*
電話*
與產婦關係*
- 本人
- 家屬
產婦姓名*
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最近 14 日內旅遊史*
- 無
- 自身曾至國外旅遊
- 親友曾至國外旅遊
- 家屬曾至國外旅遊
旅遊史說明
您的職業別為何*
- 醫院工作者
  (如醫事/非醫事人員，含外包人力、實習學生及衛生保健志工等)
- 交通運輸業
  (如計程車、客運司機等)
- 旅遊業
  (如導遊)
- 旅館業
  (如房務、客務接待人員)
- 航空服務業
  (如航空機組人員等)
- 其他
其它職業別
您近期接觸及出入場所*
- 無
- 曾發燒或呼吸道症狀至醫院、診所就醫
- 曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
- 曾參與公眾集會
  (宗教/政治/學術/藝文活動/開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動)
- 野生動物與禽鳥接觸
- 其他
其它接觸史*
您近一個月內群聚史*
- 無
- 同住家人正在居家(隔離/檢疫)
- 家人也有發燒或呼吸道症狀
- 朋友也有發燒或呼吸道症狀
- 同事也有發燒或呼吸道症狀
家人隔離/檢疫說明*
親屬稱謂: 自主健康管理到期日：親屬稱謂: 自主健康管理到期日：
您近一個月內，被確診或疑似感染COVID-19*
- 是
- 否
您近一個月內，曾進行COVID-19診斷測試(例如鼻咽拭子)且呈現陽性結果，但未出現症狀*
- 是
- 否
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此欄位用於驗證目的，應保持不變。

Copyright 2020 © HealthBanks Biomedical Co.,Ltd.

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